General Surgery
肝癌锁孔手术
锁孔手术，又称腹腔镜手术，是一种微创外科手术，用于多个医疗领域，包括对肝癌的治疗。
锁孔手术，又称腹腔镜手术，是一种微创外科手术，用于多个医疗领域，包括对肝癌的治疗。本文将探讨肝肿瘤的诊断、手术切除的标准、肝癌的治疗方法以及腹腔镜手术的具体优势。
1. 肝肿瘤：良性还是恶性？
判断肝肿瘤是良性还是恶性对于指导治疗策略至关重要。诊断需要将影像学检查、血检、肝癌危险因素和活体组织检查相结合。
(a) 影像学检查
超声波、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等成像模式是评估肝病变的第一步。这些技术有助于评估肿瘤的大小、位置和特征，为了解肿瘤的性质提供有价值的线索。
(b) 活检
活检即在成像技术的指导下从肝肿瘤中提取少量组织样本。然后在显微镜下检查样本，以确定是否存在癌细胞。这种方法被认为是诊断肝癌的黄金标准。然而，由于活检时存在肿瘤沿针道播种和癌症扩散的风险，因此并不总是采用这种方法。
(c) 血检
血检，包括甲胎蛋白（AFP）水平测量，可以为肝癌诊断提供支持。甲胎蛋白水平升高通常与肝细胞癌（HCC）有关，后者是最常见的肝癌类型。另一方面，癌症从结肠转移到肝脏的患者通常会出现癌胚抗原（CEA）升高。
(d) 危险因素
肝癌（HCC）危险因素包括任何可导致肝脏瘢痕或硬化，从而造成肝硬化的疾病（如乙型肝炎感染、酒精性肝硬化和脂肪肝）。
2. 肝癌手术切除标准
选择对肝癌患者进行手术切除是一个关键且高度特异性的过程，受到癌症特征、患者整体肝功能以及是否存在转移等详细评估的影响。以下是专门针对肝癌的细化标准：
(a) 癌症类型和分期
- 肝细胞癌（HCC）：早期肝细胞癌患者通常会考虑手术切除。这是因为早期肝细胞癌通常是局部性的，可以通过手术完全切除。
- 转移性肝癌：在某些情况下，肝癌源自其它原发部位（转移性肝癌），如果癌症仅限于肝脏中的几个小区域，且原发癌症已得到控制，则仍可选择手术治疗。
(b) 肝功能
- 肝储备充足：成功的肝脏手术要求剩余的肝脏组织足以维持生命。对此，通常会采用Child-Pugh评分来进行评估，即根据总胆红素、血清白蛋白水平、凝血酶原时间、腹水和脑病的存在来评估肝功能。通常只有肝功能良好（Child-Pugh A）的患者才会被考虑进行手术。充足的肝储备需要良好的肝功能和充足的未来肝脏残余（即切除后的残余肝脏体积充足）。
(c) 肿瘤大小和位置
- 可手术的肿瘤：成功的肿瘤切除需要确保癌症被完全切除，并且患者未来仍有充足的肝脏残余。没有肝硬化且肝功能良好的患者，即使未来只有30%的肝脏残余，也能存活。
- 脉管侵犯：未见主要脉管（如主要门静脉、肝动脉或下腔静脉）侵犯是至关重要的。由于并发症风险较高，包裹或侵犯主要脉管的肿瘤通常被认为不能手术。
(d) 未见疾病扩散
- 局部疾病：对于癌症未扩散到肝脏以外的患者而言，手术最为有效。通常采用正电子发射断层（PET）扫描或计算机断层（CT）扫描等先进的成像技术来确定。这些扫描有助于确保没有发生远处转移，因为远处转移通常会导致肝肿瘤切除手术前功尽弃。
3. 肝癌的治疗方法
肝癌，包括肝细胞癌（HCC）等原发性癌症和继发性（转移性）癌症，需要采取多方面的治疗方法。治疗方法的选择取决于多个因素，需要考虑癌症的分期、患者的整体肝功能和健康状况。下面将详细介绍专门针对肝癌的治疗方案：
(a) 手术切除
这包括通过手术切除肝脏的癌变部分。对于局部肿瘤和肝功能良好、无明显肝硬化或其它肝病的患者，这种方法最为有效。对于尚未侵犯脉管或扩散到肝脏以外的、界限清楚的小肿瘤，切除术被认为是具有治愈性的方法。
(b) 肝移植
早期肝癌患者通常由于潜在的肝硬化而导致严重的肝功能障碍，移植为他们带来了希望。肝癌患者接受移植的标准包括加州大学旧金山分校（UCSF）标准。这种方法旨在清除所有癌细胞，并用健康的肝脏替代，从而有可能治愈癌症和肝病。
(c) 消融术
消融术在不切除肝肿瘤的情况下将之摧毁。射频消融（RFA）和微波消融（MWA）等技术利用热量杀死癌细胞。消融术适用于肿瘤较小（通常小于3cm）的患者，这些患者可能因肿瘤位于肝脏内或肝功能较差而不适合手术治疗。
(d) 栓塞疗法
该疗法针对的是肿瘤的血液供应，而血液供应对肿瘤的生长和存在至关重要。经动脉化疗栓塞术（TACE）将栓塞与化疗相结合，直接向肝肿瘤输送抗癌药物并阻断其血液供应。另一种方法是放射栓塞术（Y90），使用微小的放射性粒子直接向肿瘤输送放射线。这些方法有利于控制肿瘤生长，尤其是在无法进行手术的情况下。
(e) 靶向疗法和免疫疗法
靶向疗法作用于与癌细胞相关的特定分子靶点，例如索拉非尼，该药物已获准用于晚期肝细胞癌。这类药物可以阻止癌细胞的生长和扩散，同时尽量减少对健康细胞的损害。免疫疗法，如纳武单抗和派姆单抗等检查点抑制剂，可增强人体免疫系统的抗癌能力。这类疗法可用于晚期肝癌，通常在癌症对其他疗法没有反应时使用。
(f) 化疗
传统化疗使用药物来杀死癌细胞，但由于其疗效和可能对肝脏造成的损害，因此在治疗肝癌方面作用有限。
然而，肝动脉灌注化疗（HAI）可将化疗药物直接输入肝脏，更精确地靶向癌细胞，减少全身副作用。这种技术可用于晚期肝癌或其它治疗方法不适用的情况。
每种治疗方法都有其优势和潜在风险，最佳方法取决于患者的个体因素。包括肝病专家、肿瘤专家和外科医生在内的多学科专家团队通常会通力合作，为每位肝癌患者制定个性化的治疗方案。
4. 采用腹腔镜手术治疗肝癌的优势
专攻肝癌的腹腔镜手术与传统的开腹肝切除术相比，具有一系列优势。
(a) 促进康复，减少术后不适
腹腔镜肝脏手术只开几个小切口，而无需开大切口。这种微创方法可减少术后疼痛，加快术后恢复，减少镇痛剂的使用，并将药物副作用的风险降至最低。
(b) 最大限度缩短住院时间
腹腔镜肝脏手术最直接的优势之一就是缩短住院时间。由于手术创伤较小，患者恢复更快，出院时间更早，从而减少了医院感染的可能性。
(c) 降低手术并发症风险
腹腔镜器械提供的放大功能可以提高可视化和精确性，同时降低出血、感染和开放手术中与较大切口相关的切口疝等并发症的潜在风险。
(d) 卓越的美容效果
鉴于肝癌手术可能是一项重大手术，因此尽量缩小疤痕是一项重大优势。肝癌腹腔镜手术采用小切口，长度通常不超过几厘米，因此疤痕极小。这一点尤其受到患者的重视，因为它减少了患者的身体对手术和癌症经历的记忆，对患者情绪和心理的恢复有积极作用。
本文经新加坡伊丽莎白医院诺维娜专科中心LS Lee外科普通外科医师李易燊医生审核。
